Toestemmingsformulier
(in te vullen door de klant of wettelijke vertegenwoordiger)
Hierbij geef ik een AirAllé® gecertificeerde medewerker toestemming om hoofdluis (pediculosis van de hoofdhuid) professioneel te behandelen.
Met mijn handtekening bevestig ik dat de gecertificeerde AirAllé®-medewerker mij heeft geïnformeerd over de voordelen van behandeling en de mogelijke gevolgen van het niet behandelen. Ik ben mij bewust van de mogelijke risico’s van de voorgestelde behandelingen en van de risico’s van de AirAllé®-procedure. Aangezien de kenmerken van een hoofdluisbesmetting, zoals resistentie tegen andere behandelingen, de besmettingsgraad, het soort haar dat besmet is, enz. van persoon tot persoon kunnen verschillen, begrijp ik dat het resultaat van een behandeling geen exacte wetenschap is. NOPOU heeft mij een informatieblad laten zien over de AirAllé®-behandeling. Ik heb de tijd genomen om dit document zorgvuldig te bestuderen en heb antwoord gekregen op al mijn vragen. Ik heb alle informatie die ik nodig heb om een weloverwogen beslissing te nemen over de behandeling die voor mij geschikt is.
Met mijn ondertekening vrijwaar ik alle medewerkers en vertegenwoordigers van NOPOU en Larada Sciences Inc. van alle claims, rechtsvorderingen, schade en/of aansprakelijkheden die voortvloeien uit de geleverde service.