Formulaire de consentement
(à remplir par le client ou le représentant légal)
Par la présente, j’autorise un(e) Opérateur(trice) AirAllé® Certifié(e) à effectuer un traitement professionnel contre les poux de tête (pédiculose du cuir chevelu)
Par ma signature, j’atteste que l’Opérateur(trice) AirAllé® Certifié(e) m’a informé(e) des avantages du traitement ainsi que des conséquences potentielles d’un non traitement. Je suis conscient(e) des risques potentiels associés aux options de traitements proposées, ainsi que de ceux liés au procédé AirAllé®. Les caractéristiques d’une infestation de poux de tête telles que: résistance développée à d’autres traitements, taux d’infestation, type de cheveux infesté, etc. pouvant varier d’une personne à l’autre, je comprends que le résultat du traitement ne relève pas d’une science exacte. Une fiche d’information sur le traitement AirAllé® m’a été montrée par NOPOU. J’ai pris le temps d’examiner attentivement ce document et ai obtenu des réponses à l’ensemble de mes questions. Je dispose de toutes les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée quant au traitement qui me convient.
Par ma signature, je décharge l’ensemble des collaborateurs et représentants de NOPOU et de Larada Sciences Inc. de toute réclamation, cause d’action, de dommage et/ou de responsabilité en lien avec le service fourni.