Check-list de l’opérateur(trice)

(à remplir par l’Opérateur(trice) AirAllé®)

Nom et prénom du client (EN MAJUSCULE)

Date du traitementof appointment

N° DE L’OPÉRATEUR(TRICE) AIRALLÉ®

N° DE SÉRIE DE L’APPAREIL AIRALLÉ®

RELEVÉ COMPTEUR APPAREIL AIRALLÉ®

Fiche d’information sur le traitement AirAllé® remise au clientFormulaire de consentement pour traitement parcourue avec le client et signé par ses soins Risques potentiels du traitement et contre-indications parcourues en détail avec le clientAutocollant d’authenticité collé sur le Certificat de Traitement et remis au clientReçu pour service rendu complété et remis au clientFeuille d’instructions post-traitement remise au client

Nom et prénom de l’Opérateur(trice) AirAllé®

Je soussigné avoir traité